自從COVID-19 在全球肆虐後,媒體最常報導的就是各國每日確診死亡人數,政論節目也不斷評論各國的防疫政策。2022年2月中旬,一位名嘴在節目裡說:「美國是全世界COVID-19確診死亡數最多的國家,共有93萬多人,遠高過英國的16萬、法國的14萬和德國的12萬,高達6~8倍,防疫真的做得太差了!美國政府和人民防疫的努力比起歐洲差很大!」其他名嘴也紛紛點頭同意。
內人鳳蘋剛好聽到這一段,她告訴我:「這個說法,已經掉進『見樹不見林』的謬誤之中。」
確實是如此,我從牛津大學的Our World in Data網站,查看了這四個國家的人口總數,結果是美國三億三千萬、英國六千八百萬、法國六千七百萬、德國八千四百萬。我進一步把死亡數除以人口數,來計算每百萬人口的COVID-19確診死亡率,結果發現美國2800、英國2351、法國2020、德國1442,相差都在兩倍之內。只看到死亡數而沒看到人口數,正是一般人常犯的因果謬誤。
見樹不見林的思考方式,相當於只看到分子,而沒有看到分母,當然容易下錯結論。由於不同國家、地區或團體的人口數可能差異很大,如果只比較健康事件,像是病例數或死亡數的多寡,而忽略了人口數,對於事件的判斷,就無法精準正確。
數人頭還是算比率?
在你我日常接受到的資訊中,類似「見樹不見林」的謬誤真的不少!我曾看到某名報頭版標題寫著「智慧型犯罪與年俱增」,內容提到過去十年來,在犯罪的人當中,研究所和大學畢業生所占的百分比,分別從4%和18%,增加到7%和27%,換句話說,研究所畢業的犯罪者占比增為1.8倍,大學畢業的犯罪者占比增為1.5倍。「很顯然智慧型犯罪正在逐年增加,加強大學院校學生的品德和公民教育刻不容緩。」
這則新聞的論斷,明顯地掉入見樹不見林的謬誤中。其實在這十年間,全人口的大學與研究所畢業生所占的百分比也是逐年增加。如果計算不同教育程度族群的犯罪率,這十年來並沒有顯著的上升。因此,在觀察社會或健康事件發生狀況時,必須同時考量事件數和人口數,先計算事件發生率,才能進一步比較分析和下結論。
1983年我在擔任臺大公衛系副教授時,接受衛生署委託進行「臺灣高血壓防治實驗計畫」。我們從六個鄉鎮區的戶政事務所,隨機抽樣選出具有代表性的研究個案。徵得他們同意後,就進行個人基本資料、生活飲食習慣、疾病治療史的問卷調查,並且以水銀血壓計測量休息後血壓三次,計算收縮壓和舒張壓的平均值,再按照世界衛生組織的標準判定是否患有高血壓。
有一次,臺大內科曾文賓教授和我一起討論不同年齡層的高血壓盛行率時,我的研究生報告分析結果說:「在高血壓的病人當中,以50~59歲所占百分比最高,其次是40~49歲、60~69歲,再來是30~39歲和70~79歲,……」曾教授馬上說:「不,怎麼會是50~59和40~49歲最高呢?而且30~39歲和70~79歲一樣更奇怪!你該看各年齡的盛行率,而不是病例數所占的百分比!」研究生回答說:「高血壓盛行率確實是隨年齡越大而越高!」
如果只看高血壓病例數的年齡分布,這位研究生認為大多數高血壓病人集中在50~59歲,但是他忽略了各年齡層的研究人數有很大差異。當年臺灣的人口結構是金字塔型,年齡越高人口越少,我們的抽樣研究樣本也是如此。所以應該把病例數除以參加研究人數,比較各年齡層的盛行率,才是正確的做法。換句話說,不只要數病例數,還要考量參加研究人數,來計算高血壓的盛行率。
就像前面提到的四個國家的COVID-19死亡狀況,如果只從死亡數來看,就斷定「美國死亡數很多,好恐怖」,而沒有考慮到美國總人口數也很多,就會下錯結論,必須算出死亡率,才是適合比較的數據。
COVID-19的演進因果螺旋
因果螺旋模式最主要的功能,就是在遇到新的健康問題時,協助我們思考到底病原是什麼?宿主如何受到暴露?宿主感受性如何?引起個人發病的自然史有哪些重要階段?個人的三段五級預防對策為何?如何擴大影響到家庭、社會、國家、甚至全世界?如何遏止疾病的蔓延擴散?
像COVID-19這樣的新興人畜共通傳染病,也可以利用因果螺旋模式來試想可能的防疫之道。
整個全球大流行的演進,從一個病毒感染到首位人類宿主,侵入表現ACE2受體的細胞,致使病毒大量複製繁殖,持續感染其他的細胞,造成組織與器官系統的病理變化,產生嚴重臨床症狀、呼吸衰竭甚至死亡。在該病例發病期間,透過密切接觸或汙染環境,而將病毒傳給醫護人員、家人親友、同學同事。病毒就會擴散到家庭、學校、職場、社會、國家、全世界,使因果螺旋的範圍籠罩整個地球,「星星之火、足以燎原」就是最好的寫照,COVID-19因此帶來家庭生計艱困、社會恐慌、國家動盪、全球蕭條。
一個人會不會得到感染、病毒在體內會不會繁殖很快、是否發病?決定於宿主的遺傳基因、免疫能力、健康行為、預防接種。
一旦進入潛伏期,能否快速篩檢、早期發現、隔離治療、適切使用抗病毒藥物,就決定了個人是否會發生症狀徵候、重症和死亡。在個人感染到痊癒或死亡的第一階段,宿主與社會(醫護)環境扮演很重要的角色。要預防病毒由個人傳給醫護人員、親朋好友、同事同學而造成社區傳播,醫療體系的超前部署、院內感染管控的落實、篩檢量能的提升、疫調匡列的確實執行、居家隔離的嚴格監控、自主健康管理的強化、口罩等防疫物資的量產與分配、個人衛生習慣的實踐、避免減少群聚活動、實名制進入公共場所等與精準防疫有關社會環境因素,在第二階段的社區防疫就變得很重要。
要讓疫情對家庭、社會、國家的衝擊降至最小,在第三階段還必須對低收入家庭、殘障人士、老弱婦孺、受創行業,進行救濟紓困。為了維持中小企業的發展,振興券的有效率而有效益地發放也很重要。在疫情期間的線上上班上課、電子商務、遠距醫療等宅經濟的發展,減少健康不平等、降低城鄉落差,可以穩定社會經濟的發展。在自由民主多元開放的國家,疫情的公開透明對於建立民眾對政府的信任相當重要;落實個人資料與隱私權的保護,才能鼓勵民眾配合防疫規定。換句話說,包括跨部會整合的社會環境因素,在社會安定和國家安全扮演最重要的角色。
現今,人與人、國與國的連結比昔日更密切。在COVID-19大流行的網羅下,沒有一個人是安全的,除非每一個人都安全;也沒有一個國家是安全的,除非每個國家都安全。以疫苗接種為例,截至2022年5月底,世界上還有許多國家的疫苗覆蓋率相當低,特別是非洲國家,亟待他國大力支援。要應用接種疫苗來遏阻大流行,就是要達到「四海一家、世界大同」的理想,積極協助低收入國家早日普及接種,使所有國家都能阻斷病毒的擴散、複製與突變,避免新變異株的產生。(本文摘錄整理自《因果螺旋》,圓神出版提供)
書名 因果螺旋:跨越時空的探索與思辨
陳建仁/著
圓神出版
定價:410元
作者簡介
圖片來源/圓神出版、鄞智鈞攝影
陳建仁
畢業於美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院的流行病學家,曾任臺大助教、講師、副教授、教授、公共衛生研究所所長、流行病學研究所創所所長、公共衛生學院院長、中央研究院合聘研究員、特聘研究員、副院長。也曾任衛生署署長、國家科學委員會主任委員、第十四任副總統。
研究領域包括流行病學、人類遺傳、預防醫學與公共衛生。發表八百餘篇學術論文,已被引用超過十萬次(Google Scholar統計)。
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