別讓見樹不見林的思維掩蓋真相

自從COVID-19 在全球肆虐後，媒體最常報導的就是各國每日確診死亡人數，政論節目也不斷評論各國的防疫政策。2022年2月中旬，一位名嘴在節目裡說：「美國是全世界COVID-19確診死亡數最多的國家，共有93萬多人，遠高過英國的16萬、法國的14萬和德國的12萬，高達6～8倍，防疫真的做得太差了！美國政府和人民防疫的努力比起歐洲差很大！」其他名嘴也紛紛點頭同意。

內人鳳蘋剛好聽到這一段，她告訴我：「這個說法，已經掉進『見樹不見林』的謬誤之中。」

確實是如此，我從牛津大學的Our World in Data網站，查看了這四個國家的人口總數，結果是美國三億三千萬、英國六千八百萬、法國六千七百萬、德國八千四百萬。我進一步把死亡數除以人口數，來計算每百萬人口的COVID-19確診死亡率，結果發現美國2800、英國2351、法國2020、德國1442，相差都在兩倍之內。只看到死亡數而沒看到人口數，正是一般人常犯的因果謬誤。

見樹不見林的思考方式，相當於只看到分子，而沒有看到分母，當然容易下錯結論。由於不同國家、地區或團體的人口數可能差異很大，如果只比較健康事件，像是病例數或死亡數的多寡，而忽略了人口數，對於事件的判斷，就無法精準正確。

數人頭還是算比率？

在你我日常接受到的資訊中，類似「見樹不見林」的謬誤真的不少！我曾看到某名報頭版標題寫著「智慧型犯罪與年俱增」，內容提到過去十年來，在犯罪的人當中，研究所和大學畢業生所占的百分比，分別從4％和18％，增加到7％和27％，換句話說，研究所畢業的犯罪者占比增為1.8倍，大學畢業的犯罪者占比增為1.5倍。「很顯然智慧型犯罪正在逐年增加，加強大學院校學生的品德和公民教育刻不容緩。」

這則新聞的論斷，明顯地掉入見樹不見林的謬誤中。其實在這十年間，全人口的大學與研究所畢業生所占的百分比也是逐年增加。如果計算不同教育程度族群的犯罪率，這十年來並沒有顯著的上升。因此，在觀察社會或健康事件發生狀況時，必須同時考量事件數和人口數，先計算事件發生率，才能進一步比較分析和下結論。

1983年我在擔任臺大公衛系副教授時，接受衛生署委託進行「臺灣高血壓防治實驗計畫」。我們從六個鄉鎮區的戶政事務所，隨機抽樣選出具有代表性的研究個案。徵得他們同意後，就進行個人基本資料、生活飲食習慣、疾病治療史的問卷調查，並且以水銀血壓計測量休息後血壓三次，計算收縮壓和舒張壓的平均值，再按照世界衛生組織的標準判定是否患有高血壓。

有一次，臺大內科曾文賓教授和我一起討論不同年齡層的高血壓盛行率時，我的研究生報告分析結果說：「在高血壓的病人當中，以50～59歲所占百分比最高，其次是40～49歲、60～69歲，再來是30～39歲和70～79歲，……」曾教授馬上說：「不，怎麼會是50～59和40～49歲最高呢？而且30～39歲和70～79歲一樣更奇怪！你該看各年齡的盛行率，而不是病例數所占的百分比！」研究生回答說：「高血壓盛行率確實是隨年齡越大而越高！」

如果只看高血壓病例數的年齡分布，這位研究生認為大多數高血壓病人集中在50～59歲，但是他忽略了各年齡層的研究人數有很大差異。當年臺灣的人口結構是金字塔型，年齡越高人口越少，我們的抽樣研究樣本也是如此。所以應該把病例數除以參加研究人數，比較各年齡層的盛行率，才是正確的做法。換句話說，不只要數病例數，還要考量參加研究人數，來計算高血壓的盛行率。

就像前面提到的四個國家的COVID-19死亡狀況，如果只從死亡數來看，就斷定「美國死亡數很多，好恐怖」，而沒有考慮到美國總人口數也很多，就會下錯結論，必須算出死亡率，才是適合比較的數據。

COVID-19的演進因果螺旋

因果螺旋模式最主要的功能，就是在遇到新的健康問題時，協助我們思考到底病原是什麼？宿主如何受到暴露？宿主感受性如何？引起個人發病的自然史有哪些重要階段？個人的三段五級預防對策為何？如何擴大影響到家庭、社會、國家、甚至全世界？如何遏止疾病的蔓延擴散？

像COVID-19這樣的新興人畜共通傳染病，也可以利用因果螺旋模式來試想可能的防疫之道。

整個全球大流行的演進，從一個病毒感染到首位人類宿主，侵入表現ACE2受體的細胞，致使病毒大量複製繁殖，持續感染其他的細胞，造成組織與器官系統的病理變化，產生嚴重臨床症狀、呼吸衰竭甚至死亡。在該病例發病期間，透過密切接觸或汙染環境，而將病毒傳給醫護人員、家人親友、同學同事。病毒就會擴散到家庭、學校、職場、社會、國家、全世界，使因果螺旋的範圍籠罩整個地球，「星星之火、足以燎原」就是最好的寫照，COVID-19因此帶來家庭生計艱困、社會恐慌、國家動盪、全球蕭條。

一個人會不會得到感染、病毒在體內會不會繁殖很快、是否發病？決定於宿主的遺傳基因、免疫能力、健康行為、預防接種。

一旦進入潛伏期，能否快速篩檢、早期發現、隔離治療、適切使用抗病毒藥物，就決定了個人是否會發生症狀徵候、重症和死亡。在個人感染到痊癒或死亡的第一階段，宿主與社會（醫護）環境扮演很重要的角色。要預防病毒由個人傳給醫護人員、親朋好友、同事同學而造成社區傳播，醫療體系的超前部署、院內感染管控的落實、篩檢量能的提升、疫調匡列的確實執行、居家隔離的嚴格監控、自主健康管理的強化、口罩等防疫物資的量產與分配、個人衛生習慣的實踐、避免減少群聚活動、實名制進入公共場所等與精準防疫有關社會環境因素，在第二階段的社區防疫就變得很重要。

要讓疫情對家庭、社會、國家的衝擊降至最小，在第三階段還必須對低收入家庭、殘障人士、老弱婦孺、受創行業，進行救濟紓困。為了維持中小企業的發展，振興券的有效率而有效益地發放也很重要。在疫情期間的線上上班上課、電子商務、遠距醫療等宅經濟的發展，減少健康不平等、降低城鄉落差，可以穩定社會經濟的發展。在自由民主多元開放的國家，疫情的公開透明對於建立民眾對政府的信任相當重要；落實個人資料與隱私權的保護，才能鼓勵民眾配合防疫規定。換句話說，包括跨部會整合的社會環境因素，在社會安定和國家安全扮演最重要的角色。

現今，人與人、國與國的連結比昔日更密切。在COVID-19大流行的網羅下，沒有一個人是安全的，除非每一個人都安全；也沒有一個國家是安全的，除非每個國家都安全。以疫苗接種為例，截至2022年5月底，世界上還有許多國家的疫苗覆蓋率相當低，特別是非洲國家，亟待他國大力支援。要應用接種疫苗來遏阻大流行，就是要達到「四海一家、世界大同」的理想，積極協助低收入國家早日普及接種，使所有國家都能阻斷病毒的擴散、複製與突變，避免新變異株的產生。（本文摘錄整理自《因果螺旋》，圓神出版提供）

 書名  因果螺旋：跨越時空的探索與思辨

陳建仁／著

圓神出版

定價：410元

 作者簡介 

圖片來源／圓神出版、鄞智鈞攝影

陳建仁

畢業於美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院的流行病學家，曾任臺大助教、講師、副教授、教授、公共衛生研究所所長、流行病學研究所創所所長、公共衛生學院院長、中央研究院合聘研究員、特聘研究員、副院長。也曾任衛生署署長、國家科學委員會主任委員、第十四任副總統。

研究領域包括流行病學、人類遺傳、預防醫學與公共衛生。發表八百餘篇學術論文，已被引用超過十萬次（Google Scholar統計）。