醫生帶平板巡房已經不稀奇，但過去平板電腦受限於頻寬，遇到大型醫療圖檔，如斷層掃描、核磁共振圖像等，只能提供低解析的檔案，因此難以滿足醫療診斷的需求，醫生大多是用平板電腦來瀏覽病歷資料。直到最近，三軍總醫院的平板巡房應用有了新的突破，採用了串流技術來克服傳輸問題，能在平板上提供更完整清晰的醫療影像，讓醫生能夠直接用來診斷病情，醫療產業的行動應用發展更進一步。
在去年，臺灣已經有不少醫院導入平板來優化醫生的巡房工作，如秀傳醫院自製的Web版行動巡房系統，或是國泰醫院也自行開發了Web版的病房即時系統和醫生電子祕書系統，都可以讓病歷資料隨時跟著醫生走，來改善醫生的例行巡房工作。不過，這些系統還有一個難題還沒解決，那就是讓醫生利用平板瀏覽大型的醫療影像檔案就能診斷病情。
一般常見的醫療影像檔包含電腦斷層、超音波、核磁共振等影像資料，通常以醫療數位影像傳輸協定DICOM格式保存在醫院內的PACS（Picture Archiving and Communication Systems）醫療影像系統中。醫生診斷時必須要能從這些影像觀察到細微的人體內部組織，也因此這類影像檔的解析度往往很高，檔案大小也相當大，常常一份電腦斷層檔案就高達上百MB。為了讓醫生快速在平板上觀看這些影像資料，不少醫院會先將這些DICOM格式的檔案，壓縮成檔案較小的JPEG格式圖檔。
但是，三軍總醫院資訊管理室主任簡旭生認為，醫療影像檔案壓縮後，雖然可以加快瀏覽速度，但是這些醫療影像容易失真，並且解析度也遠不如原始檔。有些病症特徵需要放大圖片仔細觀察才能分辨，圖片解析度不足就不易判斷，還是得透過個人電腦取得原始圖檔來參照，醫生要使用平板來診斷時仍舊會受限。簡旭生認為，巡房用的行動應用系統，不僅瀏覽速度要快，提供的影像解析度也要夠好，醫生才能在巡房時直接診斷病情。
 用平板能瀏覽高畫質醫療圖檔 iDO Viewer搭配iPad的高解析度，能夠呈現高畫質的醫療圖像，讓醫生進行病情診斷。 |
因此在今年，三軍總醫院導入了iDo行動醫療影像系統（iOS DICOM Object），利用串流技術來播放影像資料，搭配專用的瀏覽工具iDO Viewer的App，就可以透過現有無線網路的傳輸頻寬來提供高解析度的大型醫療影像檔案。
這套系統傳輸醫療影像時就像線上影音串流的作法，會將大型醫療影像檔分解成小塊資料，先將醫生要瀏覽的部分畫面傳送到平板上重組成影像，醫生要瀏覽哪個部分的影像，就只要傳輸那個部分的原始圖檔資料即可，而不用費時等待整份資料傳輸完成後才能瀏覽，如此一來，醫生就能在平板上迅速瀏覽這些龐大的高解析醫療影像檔。用平板大幅簡化巡房前置作業
三軍總醫院過去種種e化建置，也是奠定行動巡房系統的基礎。例如三軍總醫院推行了全院無紙化，不僅醫療影像，連紙本報告，包含手術報告、診間病患檢查報告等，都已數位化並儲存在院內PACS系統上。為了要讓這些數位影像發揮更大效益，三軍總醫院才接著發展醫療影像的行動應用。
去年中，三軍總醫院開始建置這套行動醫療影像系統，簡旭生參考了那些已經建置了醫療行動應用系統的醫院經驗，他發現，這些醫院大多是開發網頁版的系統，也只提供壓縮後的醫療影像檔案。
因為一般網頁上瀏覽圖檔的方式是需逐一將這些圖檔都傳到本地端後，才能在設備上瀏覽，但透過這樣的提供方式，醫生要在平板上瀏覽1張醫療影像檔就得等待好幾分鐘。簡旭生說，這也是三總建置影像行動應用系統時，花最多時間才克服的困難。
簡旭生後來決定採用串流播放影像的作法，在後端系統中增設了1臺iDO影像串流伺服器與PACS醫療影像系統連接，所有在PACS系統中的醫療影像，都會以不失真的方式，自動複製1份至iDO伺服器上。而醫生的平板電腦則安裝了一套專用的瀏覽App工具iDO Viewer，平板就可以透過串流方式來取得iDO伺服器上的醫療影像。
iDO Viewer連接iDO伺服器之後，不僅可以透過串流技術提供影像瀏覽，也能快速查詢找出相關影像，例如醫生輸入病歷號碼、檢查的儀器名稱、病患檢查的部位等，就能快速調閱影像。
iDO Viewer更提供了醫療診斷時需要的圖片處理技術，也就是影像密度平均值（Window Level）的調整功能。在醫療應用上，觀看電腦斷層掃描影像時，人體內的硬組織及軟組織所產生的影像密度不同，也因此，醫生常會調整影像密度平均值來辨別軟、硬組織的位置與大小，藉此來分辨病狀。只要用手指在iDO Viewer中顯示的影像畫面上左右滑動，就能快速切換幾百張不同密度平均值的影像，像動畫般即時呈現不同組織的顏色深淺差異，醫生就可依此來分辨病徵。
此外，iDO Viewer更會依不同裝置來提供不同的解析度，例如在新iPad的Retina高解析度顯示器上，就可以提供更清晰的畫面，有助於滿足需要更高解析度和高對比度，如乳房電腦斷層影像的診斷需求。
iDO Viewer主要用於瀏覽影像，但為了加快醫生巡房的作業，三軍總醫院也另外開發了1個Dr. Reminder的App來記錄和追蹤醫生的巡房工作。醫生在巡房前，可先在Dr. Reminder輸入待巡視的病人順序與病歷號，列出巡房的病人排序；巡房時，醫生只需依序點選Dr. Reminder畫面上的病人名稱，Dr. Reminder會自動連結至iDO Viewer，來取得這個病人的醫療影像檔；而巡房完畢後，表示醫生點閱過此筆資料後，跳回Dr. Reminder介面，App內的病人欄位燈號就會改變，燈號轉為灰色，就表示已看過這個病人的資料，巡房完畢。
簡旭生表示，iDO Viewer和Dr. Reminder兩項應用所產生的顯著效益，其實不是減少醫生巡房時間，因為醫生診斷病人仍舊需要一段時間，而是可以大大縮短醫生巡房前的準備時間。以往，簡旭生說，醫生巡房前，都必須先請實習醫師或住院醫師事先準備好巡房病人的病歷、醫療影像、檢查記錄等資料，但現在，幾乎所有的病人資料都已放上網路，只需要在Dr. Reminder中先輸入巡房的病歷號就能讀取醫療影像，「巡房前置作業的成本與時間因而大幅減少。」他說，也精簡了醫生的事前準備工作。病人醫療資料層層防護
不過，透過網路存取病人醫療資料，難免有資料外洩的疑慮，三軍總醫院也因此設置了多層的防護機制來把關。
首先在網路傳輸方面，三軍總醫院採用封閉網域，隔離出一個獨立的區域網路專供院內使用，與外面網路不相連，就連三軍總醫院分院的網路也不和總院網路互連，各自獨立，來避免資料對外傳輸。而就連院內的資料傳輸過程，例如從iDO伺服器傳送到iDO Viewer的資料，也都有加密，因此做到了第1層的基本防護。
另外在平板電腦存取控管上也有兩道控管設計，每個要連iDO Viewer的裝置，都必須先獲得資訊管理室的授權後才能使用。第一道控管，當每一臺平板電腦連上院內網路時，iDO伺服器會先檢查平板電腦內的無線網卡卡號，來確定是否為獲得授權的可用裝置。另外一道控管作法是當平板電腦中的iDO Viewer連上iDO伺服器時，iDO伺服器也會驗證裝置的機碼，判斷是否為通過授權的裝置，如此一來，就能確保存取院內醫療系統的裝置都已是獲得授權的裝置。
除了上述兩層防護外，三軍總醫院在App上也建立了管理機制。iDO Viewer是Apps Store上人人可下載的免費程式，但是安裝了這個App的平板電腦，只有在三軍總醫院的院內網域，才有辦法開啟這個App，如果是院外網域就無法開啟執行。而且醫生在院內網路開啟這個App後，也必須先以院內授權的帳號密碼登入，才能開始使用。
除了存取管制外，因為iDO Viewer採影音串流的作法來組合影像，這些醫療影像只有在執行App的當下能夠看到，當使用者關閉iDO Viewer後，圖檔資料會全部自動清空，也就是說，這些醫療影像只有在打開App的當下才看得到，關掉App後，就什麼也看不到了，檔案也不會保留在平板上。
而iDO Viewer的後端還搭配了一套管理系統，醫院內的管理人員可用來查看授權帳號的登入登出時間，如此一來就能透過這個系統來追蹤裝置擁有者使用影像資料的情況。
簡旭生認為，這些層層防護，都為行動醫療影像系統打下運作的基礎，讓醫生減輕工作時程的同時，也不必擔心病人的個資外洩。
經過1年開發，已在今年9月上線。簡旭生表示，為了打造高解析度、操作流暢、資安管理機制健全的醫療影像行動應用系統，因此建置系統時必須兼顧每個層面，如使用面、管理面等。
臨床經驗結合IT，串接作業流與資訊流
許多醫院都已開始踏入行動醫療的建置腳步，簡旭生也說，臺灣行動醫療應用已比其他國家領先，醫院要有更進一步的發展，則需要IT的創意來支持，他說，技術問題容易克服，但產生好的創新應用，反而是困難的。
所以，為了找出新的醫療應用點子，簡旭生不只是觀摩其他醫院或是閱讀期刊而已，他還會參與臨床醫護人員的討論。他解釋，醫護人員不一定能清楚了解IT應用能做到什麼程度，而IT人員也缺乏完整而全面的臨床知識，因此，在三軍總醫院，資訊部與臨床醫護人員會舉辦定期或非定期的會議，例如組成1個臨床資訊工作小組會議，由院內的醫護、藥師、檢驗等專業人員，和IT部門一起坐下溝通彼此的工作需求，並討論該如何透過IT建置來滿足這些需求。
「對臨床而言，系統內的設置是作業的流程，但對IT來說則是資訊流，唯有IT和醫護人員互相了解後，才知道如何整合來串接作業流與資訊流。」簡旭生說。
除了影像應用，目前三軍總醫院也在開發結合病歷報告的系統，除了提供醫療影像，也希望讓醫生在平板電腦上瀏覽病人用藥紀錄，或體溫、脈搏等生理數據趨勢圖，預計明年1、2月正式上線。簡旭生表示，三軍總醫院會持續開發改善巡房效率的行動應用，未來的目標是，希望讓醫生查房時，只要帶一臺平板電腦，就能得到所需的全部資料。文⊙楊晨欣
三軍總醫院醫療影像行動應用機制
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