醫療資料交換新出路（上）10年電子病歷交換的痛點，靠區塊鏈創新授權找出新解法

10年，電子病歷交換從2009年上路至今，串接了全臺400多家醫院，近6千家診所，讓醫療記錄更容易互相流通，尤其是臺灣每年轉診病患超過百萬人次，就算到其他醫院看診，醫生也能快速取得先前的病患醫療記錄來輔助診療。

但是，即使電子病歷交換發展了10年，還是無法滿足各種醫療照護情境的需求，尤其醫療資源嚴重不足的離島，更需要臺灣大醫院的支援。可是，醫療資訊流通不足，就算醫生親自飛到了馬祖，連過去用藥記錄都不易取得，他只能憑現場診療來給藥。一位長年定期親自飛到到連江縣失智患者家中，提供問診照護的醫生，臺北市立聯合醫院失智中心主任劉建良就感嘆：「我常遇到患者醫療資訊不足的問題。」

「這就是醫療區塊鏈計畫首要解決的問題，利用智能合約，民眾可以授權醫護人員，來調閱自己的醫療資料，讓醫護人員掌握資訊、提供更好的照護服務。」這項計畫的靈魂人物、臺北市立聯合醫院資安長許世欣解釋，長期以來，民眾的醫療資料總是散落於各個機構，再加上服務分工越來越細，一個個案可能由數位工作人員服務，導致民眾常常要重複敘述自身問題，或是在不同醫院間奔波、申請病歷資料。

這個現象，在離島更為明顯。以連江縣為例，由於醫療照護資源有限，衛福部透過不同計畫（比如IDS），鼓勵臺灣本島醫院醫護人員定期至離島提供服務，而連江縣民眾至本島就醫時，也習慣至這些計畫中的醫院看診，但這反而讓民眾的醫療資料，分散儲存於不同機構中，就算臺灣本島的醫護人員至連江縣提供居家照護時，也難以運用這些資料來輔助診斷，只能就現場掌握的資訊提供照護服務。

瞄準連江縣醫療資訊難以整合的痛點，臺北市立聯合醫院聯手連江縣立醫院、政治大學、三軍總醫院、亞東紀念醫院、萬芳醫院，在衛福部的健康福祉整合照護示範場域推動計畫的支持下，著手打造一個跨機構的「照護資訊整合平臺」。

去年中，這個計畫正式展開，研究團隊先鎖定參與IDS計畫的醫療機構，透過多場研討會和工作坊，定義出各體系資料請求權限範圍和應用之後，再定義跨體系的資料交易模式與資料公開範圍，依此設計、開發出跨機構的照護資訊整合平臺。

這套平臺採維持了現行機構的各自分散儲存機制，透過特有的閘道器（Gateway）、API等方式，來串聯合作的醫療機構至照護資訊整合平臺。

而在另一端，民眾直接在專用的手機App上進行授權，再透過背後運作的聯盟鏈智能合約，讓醫護人員直接從院內的後臺系統上，直接調閱獲得授權的病患醫療資料。民眾還可以隨時修改授權內容，調整授權資料的種類與時間，甚至是直接終止授權關係，可以擁有更大的資料自主權。

照護資訊整合平臺的資安架構，以臺北市立聯合醫院內網為中心，在與外部網路之間部署DMZ網域，包含了EBM跳板API、照護平臺、會員App Service上鏈跳板程式等，來與外部網路溝通。圖片來源／許世欣

照護資訊整合平臺、電子病歷交換、健康存摺大比較

這套照護資訊整合平臺並非臺灣第一款醫療資料交換系統，一般醫療院所最常使用的是衛福部的電子病歷交換中心（EEC）系統，透過健保署閘道器，將資料上傳至集中式的EEC平臺，當其他醫院需要調閱病患資料時，就可透過EEC平臺來提供。近年來，健保署更進一步延伸EEC價值，發展出了一套健康存摺App，讓民眾在手機上直接查閱、下載自己的醫療紀錄。

與EEC和健康存摺相比，照護資訊整合平臺有幾個根本上的差異。首先，在架構上，照護資訊整合平臺沒有集中式的管理平臺，而是在民眾授權後，醫護人員可以透過整合平臺來調閱他院最新的資料，不只降低資安風險，還具有資料同步的優點。許世欣指出，EEC上的電子病歷資料，來自各醫院將自家HIS系統的資料上傳，因此，「資料更新有時間差，無法同步，健康存摺也是。」

不只如此，可調閱的資料種類也不侷限於電子病歷內容，新平臺甚至還包括了健康促進、醫療照護、長期照護、社家安全等四大類。不過，目前以醫療照護為主，其中又涵蓋了門急診醫令、出院摘要、出院準備、住院護理資訊系統（NIS）、各類檢查驗報告和各類評估報告等。

再者，不同於電子病歷只能交換HL7格式的檔案，照護資訊整合平臺可調閱的資料格式也更沒有限制，不論是醫院原有醫療資料的儲存格式是PDF、HTML還是HL7格式，都可透過這個平臺分享。

然而，受限於區塊鏈特性，該平臺不利傳輸大型檔案如高解析度的醫療影像，「只能調閱文字檔案。」雖然這一點不比電子病歷和健康存摺，但許世欣指出，照護資訊整合平臺的資料調閱不受時間限制，只要民眾將授權時間選為永遠，醫護人員就可永久查閱特定資料（除非醫院將病歷刪除），不像電子病歷和健康存摺，最多只能保存6個月或3年的資料。

臺北市立聯合醫院資安長許世欣指出，照護資訊整合平臺利用智能合約，讓民眾授權醫護人員來調閱自己的資料，進而提供更好的服務。攝影／洪政偉

善用聯盟鏈形成跨組織資訊共享橋梁，醫療授權資訊一點就通

區塊鏈技術因比特幣而生，自2009年問世以來，十年過去了，應用場景從最初的虛擬貨幣，一直到後來的公共治理、食藥品認證等產業應用案例，不斷演進。

起初的區塊鏈1.0以虛擬貨幣為主，「區塊（Block）是指一頁一頁的帳本，記載了交易明細，」負責平臺區塊鏈技術的政大金融科技研究中心副主任陳恭繼續解釋，鏈（Chain）則是以密碼學原理的Secure Hash技術設計，將區塊串聯後，成為不可竄改的帳本。

而其特別之處，在於能跳過中介機構，透過分散式帳本（Distributed Ledger），讓所有參與者以點對點方式來支付。此外，區塊鏈還具備自動同步的特性，因此網路中所有帳本內容皆相同。而比特幣網路，就擁有跨國運作、無監管、無KYC（也就是無身分審查的步驟）等特點。

而區塊鏈2.0的代表技術是以太坊（Ethereum），在比特幣的基礎上，增加了智能合約（Smart Contract），來發展區塊鏈多元應用。

陳恭指出，智能合約是個能夠部署、執行於區塊鏈上的應用程式，透過事件觸發來自動執行，但也因此需要外部可信賴的事件來驅動，「扮演中間人角色。」也因此，智能合約不只能應用於虛擬貨幣和金融交易，還可用於食藥生產履歷、證書、同意書、授權、醫療等資訊記錄。

政大金融科技研究中心副主任陳恭表示，區塊鏈的智能合約應用程式扮演中間人角色，在照護資訊整合平臺上連結了民眾和醫護人員。攝影／洪政偉

從公有鏈走向聯盟鏈和私有鏈，解決延展性和隱私問題

另一方面，區塊鏈2.0也從公有鏈，發展為企業應用的聯盟鏈（Consortium Blockchain）與私有鏈（Private Blockchain），來解決效能和延展性技術瓶頸，也改善了交易內容的隱私問題。

最初始的公有鏈對所有人開放（Permissionless），屬於自由進出的區塊鏈網路，節點（Node）數量沒有限制。去中心化程度高，但也產生資料隱私問題，更有執行成本高、效率可能不佳的缺點。

然而，公有鏈缺乏了資料隱私和無KYC機制兩大因素，讓企業難以採用。為改善這些因素，便發展出私有鏈，也就是只應用於組織內、不對外開放，其去中心化程度低，節點也採資格限制（Permissioned）、數量也較少（少於100點）。

而聯盟鏈則介於兩者之間，對特定組織開放，形成跨組織聯盟共用的區塊鏈，比如數家銀行一起成立自有聯盟鏈。就去中心化程度來說，聯盟鏈介於私有鏈與公有鏈，節點也採資格限制、數量也較少。

陳恭指出，這次以區塊鏈技術打造的照護資訊整合平臺，就是採用聯盟鏈。在這個聯盟鏈中的醫療院所，可在彼此間共享授權資訊，透過帳本來記錄病患授權調閱他院的病歷資料，並透過節點來分享這則授權資訊。這個做法，「也適用於跨院同意書，」他說。

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