【區塊鏈憑證能簽署醫療數位同意書】在區塊鏈授權機制的基礎上,照護資訊整合平臺也發展出數位同意書簽署功能,一種應用場景就是控管簽署角色順序,使各個簽署角色可對應到該簽署的欄位。(圖片來源/許世欣)

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 瞄準偏鄉醫療資訊難以整合的痛點,臺北市立聯合醫院在衛福部支持下,偕同政治大學、連江縣立醫院、三總、亞東以及萬芳醫院,以區塊鏈技術打造出照護資訊整合平臺。這個新一代醫療資料交換系統的第一個考驗是法規要求。目前有幾項醫療資訊交換相關法規,第一個就是個資法第6條,有關病歷、醫療等個人資料的蒐集、處理和利用,得經當事人書面同意。再加上醫療法第79條,對於書面更有詳細地規定了,醫療機構應該在同意書上載明的事項,甚至還也規定了,必須提供病患時撤回同意的權力。

書面同意的形式在個資法施行細則上有進一步的說明,書面同意可依電子簽章法的規定,透過電子文件來進行,但也有一些要求,例如電子簽章法第4條第2項要求,內容可完整呈現,且日後可供查驗。

衛生福利部在2014年11月13日發出的一份公文(衛部醫字1031667354號函),將這些對於個資、書面同意和電子文件進行的應用,套用在病人自費同意書簽署方式上,奠定了數位電子簽名取代書面同意的適法性。

在照護資訊整合平臺計畫上,民眾採取實名制註冊了照護授權App後,再透過區塊鏈智能合約,來授權給特定醫療機構和工作人員調閱自己的醫療資料,民眾也可隨時修改或終止授權。「這個功能,滿足了現行個資法相關規定。」這項計畫的靈魂人物、臺北市立聯合醫院資安長許世欣如此說道。

許世欣指出,傳統醫院同意書多採概括同意概念,每次資料被使用時,未必會徵詢民眾同意,但利用區塊鏈特性,「可隨時通知民眾、保存所有同意記錄。」可以做到動態同意的功能,不論何時同意或重新同意,所有資訊皆須即時通知並記錄,全數保留。甚至,在這個基礎上,還可以用來簽署其他的醫療數位同意書。

在架構上,這個平臺維持了現有機構的分散式儲存架構,透過閘道器來交換、傳遞機構內外部的照護資料,同時,閘道器也扮演平臺區塊鏈網路節點的角色。另一方面,由於聯盟鏈節點有資格限制,無法任意加入,保障了資料安全性;而節點間採用PoA共識法,由選定的節點輪流定時產生區塊,加速了區塊入帳所需的共識。

在運作流程上,可分為民眾和醫護人員兩個角色。就民眾端來說,註冊照護授權App時,會由醫療機構人員作為核對人(RAO)來確認身分,註冊成功後,民眾就取得內含公私鑰的區塊鏈帳號,可以開始授權了。首先可選擇要授權的資料種類,像是健康促進、醫療照護、長期照護或社家安全等。就現階段已介接的醫療照護資料來說,則有門急診醫令、出院準備、出院摘要、住院護理資訊系統(NIS)、各類檢查驗報告、各類評估報告等資料。

再來,民眾可選擇授權機構,例如醫院或衛生所等,接著是授權人員,也就是可調閱醫療資料的人員身分,目前可授權行政人員、社服人員、長照人員、醫療照護人員等6種角色。最後則是指定授權期限,從1天、1周、1個月、1年到永遠授權不等。

當民眾授權驅動智能合約後,在醫護人員端,就可透過民眾的身分證字號,從照護資訊整合平臺上來調閱資料,打破了傳統電子病歷需要醫事人員卡、健保卡和機器卡等3卡的限制。而且,這個平臺可在手機、平板和電腦上使用,不受空間存取限制。

首先,平臺會以索引列表顯示醫護人員被授權調閱的照護資訊,而醫護人員可就已授權項目來檢視詳細資料,比如門診病歷。這個索引列表以家庭為核心,除了授權民眾本人,還會顯示其家人的資訊以及授權狀態。

這個平臺還有個特別之處,可以檢視多種格式的醫療資訊,不論其他醫院是以何種格式儲存資料,比如XML、HL7、PDF或HTML,授權的醫護人員調閱後,都能在系統平臺上顯示。

實際應用上,北市聯醫曾用來輔助長照與居家照護服務。北市聯醫長年定期派醫護人員至離島連江縣看診,一天,連江縣當地的照護服務員發現一名失智長者情況有變,便請求北市聯醫醫生來居家訪視。當時,醫生沒有失智長者的病歷,現場也沒有相關的醫療資料。但現場人員靈機一動,透過長者子女代理授權照護資訊App,醫生就透過這個平臺調閱長者資料、確認病情與藥物,並馬上重新改藥、開列新的用藥建議。

照護資訊整合平臺的應用場景,還不只如此。許世欣指出,這套平臺未來將介接IoT生理量測裝置的數據,可用來加強社區預防保健和居家照護,此外,在發展遠距醫療時,也可透過照護資訊整合平臺來輔助,讓遠距醫療不再只是視訊,還可提供跨機構照護資訊的互通。

區塊鏈憑證能簽署醫療數位同意書

在醫療資料授權的基礎上,這款平臺還發展出另一項功能,也就是數位同意書簽署。許世欣表示,長久以來,醫療院所致力於業務電子化,應用最廣的就是電子病歷。但是,手術和醫療相關同意書仍以紙本為主,「醫療業務電子化仍有最後一哩路要走。」

也因此,多虧區塊鏈憑證機制和同意書表單物件化,催生了無紙化的同意書簽署功能。就運作架構來說,民眾得先實名註冊一款App,且經第三方核對人核准後,便能利用手機App的區塊鏈憑證私鑰,來填寫和簽署同意書。而簽署的內容,也會存進區塊鏈網路中,其元資料(Metadata)還儲存於區塊鏈網路的各個節點,因此確保簽署紀錄不被竄改。不只如此,立同意書人日後還可透過儲存與區塊鏈中的公鑰,來進行驗章。這個做法,提高了民眾授權同意書的效率,也保障了民眾同意書存證與查證的權利。

在實際操作上,首先透過醫院HIS傳入專屬同意書表單,這個表單由相關參數製成,包括了基本資料、表單選項、立同意書人和對應的結構化表單等。

再來,系統會產生該表單的QRcode,再由解說人員持平板向患者解釋同意書簽署流程。而患者可利用手機掃描QRcode,在手機App上填寫和簽署該同意書。簽署後,系統會將同意書以病人私鑰再加上時間戳記,再存入區塊鏈中。而簽署完的通用唯一識別碼(UUID)也會傳回醫院HIS,來銜接電子病歷管理系統。

這個數位同意書簽署功能,就可控管不同角色的簽署順序。一般來說,紙本同意書在多人簽署的情況下,難以知道簽署的先後順序,但是,透過區塊鏈技術,可以清楚記載每個角色的簽署流程,甚至能根據簽署角色,來控制可填寫的欄位,省去了紙本填寫欄位不明的麻煩。

另外,這個功能還打破了地理空間限制的簽署機制。由於數位同意書可通過系統Email發送,要是手術者無法簽署,系統可轉寄給代理人,代理人就能直接在手機App上簽署,免去了過往須親自到院簽署同意書的不便。

未來不只要擴大推廣到大臺北,還要新增更多交換內容

許世欣指出,照護資訊整合平臺自今年5月底上線以來,加入的會員數已近1千名了,八成以上都是醫療資源有限的連江縣居民。

從連江縣出發,北市聯醫團隊除了鎖定衛福部離島醫療支援IDS計畫中的醫院外,現在還要更進一步推廣到大臺北地區,鼓勵更多醫療院所加入這個平臺,像是臺大醫院、雙和醫院、慈濟醫院和臺北榮總等,打破醫療資訊整合的壁壘。對此,衛福部也公開表示支持,期望平臺在雙北地區擴散,而新北市衛生局長陳潤秋也期望,偏鄉的平溪和瑞芳地區也能加入平臺,來提供更便利的遠距和居家照護。

不只如此,許世欣強調,這套機制不只要在地區上擴展,還要在串接的資料種類上擴增,要融合衛政、社政、民政等三大領域資料,達到以家庭為核心、社區為基礎,發展出醫療、居家、社區、長照的無縫照護服務。


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