從跑馬路到上網路，理賠數位化流程大解密

理賠申請從跑馬路，到上網路，困難之處不在資料交換技術本身，而是交換這些特種資料時，如何設計一套機制，既能簡化繁複申請流程，還能維護隱私、遵守法規、管理資安風險，以及確保資料正確性。

去年年底上線，預計最快今年被醫院導入的保險理賠醫起通2.0，就用了環環相扣的授權及存證機制，來確保這些項目都達成。

醫起通2.0運作流程解析

保險理賠醫起通服務2.0版本中，若保戶是壽險公會推出的保險存摺會員，即能用這一個帳號作為身分認證，授權保險公司及醫院線上交換醫療及理賠申請資料，並一站式對多家保險公司提出理賠申請。

首先，保戶必須選擇第一家保險公司作為申請入口，先將各式授權及申請資料一併交予這家保險公司，再由此家保險公司轉送到壽險公會資料共享平臺，供醫院及其他保險公司下載。

第二步是登入會員來認證保戶身分。過去的醫起通版本中，這個步驟有一些不便。這是因為，要線上申請理賠，光是有保單資料不夠，還要註冊或登入為保險公司的網路會員，才能開始申請理賠。醫起通2.0中，這個問題得到大幅改善，保戶可以用保險存摺的會員身分作為認證，自動註冊並登入為任一家保險公司會員，做法有點類似用Google帳號做SSO登入。

保戶登入第一家保險公司會員後，第三步是授權資料轉送給其他欲申請理賠的保險公司，並授權保險公司調度特定日期區間的醫療資料給保險公司。保戶可以根據欲申請理賠的保單類別，來決定需要授權的日期區間。

保戶填寫完理賠申請資料及授權後，作為轉送方的保險公司會把這些資料傳送到共享平臺。同時，保戶申請紀錄會分別上金融業聯盟區塊鏈及可供第三方查驗的公有區塊鏈存證。

接著，共享平臺會將醫療資料調度的授權轉交給醫院。醫院查驗授權無誤後，再上傳理賠所需醫療資料到共享平臺。現行版本下，醫院上傳的格式通常是PDF檔。升級到醫起通2.0後，則會改成結構化資料，不僅簡化院方上傳程序，之後保險公司系統也能將資料自動帶入到對應欄位。

這些醫療加密時會產生雜湊值，醫院上傳資料後，這個雜湊值會上到醫院用的私有區塊鏈存證，以利保險公司收到這些醫療資料時，能驗證資料就是醫院上傳的同一份，未經惡意竄改。

保險公司驗證資料無誤後，會從平臺下載所需醫療資料及理賠相關資料。當下載完畢，醫院傳送醫療資料的紀錄，以及保險公司存取這些資料的細節，會上到金融業聯盟鏈存證。

保險公司各自取得審核所需資料後，即會開始審核理賠。若理賠金額低於30萬元，則保險公司會在審核通過後逕行賠付金額到保戶銀行帳戶。唯一例外情況是，根據金管會《保險業辦理「保全／理賠聯盟鏈」業務應遵循事項規範》，若保險公司審核後判定理賠金額大於30萬元，則會請保戶再提供紙本的理賠資料轉送同意書到第一家保險公司，確認送達後才能繼續理賠賠付。

3條區塊鏈存證，分散資料以顧及隱私

醫起通服務運用區塊鏈不可竄改特性作為存證機制，以確保交換資料的正確性。一旦有保險糾紛，也能查證鏈上紀錄作為可信任的證據。同時，透過分散不同鏈上記錄的資料種類，來顧及保戶隱私。醫起通應用了3條區塊鏈，分別是醫院用的Quorum私有鏈、保險業用的Hyperledger聯盟鏈，以及紀錄去識別化公開資訊的Polygon公鏈。

醫院用私有鏈及保險業用聯盟鏈的資料都不會公開，僅用於資料交換時交互查證、比對用。公鏈上的數據則開放任何人查證，不過資料去識別化，且紀錄細節較少。就算外部人士知道特定保戶理賠案件在公鏈上的對應地址，也無法獲得任何敏感資訊，只有3條區塊鏈的資料合併一起看，才能得到最完整的案件細節。唯有法律糾紛等少數情況，由公正第三方要求壽險公會撈出另外兩條區塊鏈對應的紀錄時，才能調閱這些案件細節。

從聯盟鏈1.0到醫起通2.0，身分認證及資料交換效率是優化重點

相較傳統全紙本的理賠申請作業，全面無紙化的醫起通2.0不僅省去了大量時間，更節省了驚人的用紙量及作業成本。壽險公會保險業資訊科技共享平臺召集人翁仲和說，目前每年光是理賠聯盟鏈，就已經省去約10萬棵樹的用紙量，並減少了5至7億元紙本作業成本。

嚴謹的授權流程及資料交換機制，更降低了糾紛案件數。翁仲和指出，保險業務非常容易起糾紛，案件數占金融業所有糾紛的6至7成。不過，目前理賠聯盟鏈和醫起通處理的數十萬理賠案件中，糾紛數接近於0。

從理賠聯盟鏈1.0到保險理賠醫起通2.0沿革，可以看到壽險公會利用科技嘗試解決2大傳統理賠流程痛點：身分認證及資料交換效率。

最傳統的紙本申請流程，保戶有幾家保險公司的保單要申請理賠，就得到醫院申請幾份紙本醫療資料，再前往每一家保險公司實體服務據點申請。申請紙本資料跟舟車勞頓的時間金錢成本令人困擾，若中間出現缺漏資料等意外，更會讓申請流程成為曠日廢時的惡夢。

理賠聯盟鏈1.0，就是為了解決申請大量紙本資料及來回奔波於醫院和眾多保險公司的問題而生。這個時期，保戶只需要將紙本資料跟授權書交到一家保險公司，便可以申請多家保險公司理賠。

為了進一步節省申請紙本醫療資料的麻煩，接下來推出的保險理賠醫起通1.0則把醫療資料交換無紙化。保戶只要於醫院臨櫃簽署授權書，就能讓醫院直接上傳所需資料給保險公司。後來的醫起通1.5時期，更能在保險公司完成授權簽署，再由保險公司代交給醫院，因此保戶只要去一趟保險公司，即能完成所有作業。

到了理賠聯盟鏈2.0時期，保戶開始能選擇在線上認證身分，不再需要繳交任何紙本文件。預計年底上線的醫起通2.0，還進一步簡化了身分認證及資料交換機制，讓保戶不用註冊或登入個別保險公司會員，而是用保險存摺進行統一身分認證，醫院也多了上傳結構化資料的選項，而非PDF電子檔，省去人工上傳及登打作業。

 理賠科技演進歷程 

 理賠聯盟鏈1.0（2020年7月） 

先打通保險公司資料流，可一家申請多家理賠。但是，保戶仍須到保險公司繳交紙本醫療資料及理賠資料轉送同意書，也須到醫院繳交醫療資料調取同意書。保戶需註冊或登入聯盟其中一家保險公司的會員，才能開始在該保險公司網站透過聯盟鏈申請理賠

 保險理賠醫起通1.0（2021年5月） 

保險公司可直接向醫院索取電子醫療資料，保戶不再需要繳交紙本醫療資料

 保險理賠醫起通1.5（2022年5月上線，醫院現行導入版本） 

保戶可統一向保險公司遞交兩種同意書，不再需要去醫院

 理賠聯盟鏈2.0（2022年12月） 

保戶可線上認證身分，不再需要向保險公司遞交紙本理賠資料轉送同意書

 保險理賠醫起通2.0（2022年12月上線，醫院最快今年年底導入） 

保戶不須遞交任何紙本同意書，可用保險存摺作為所有保險公司的身分認證，醫院可上傳結構化資料，省去醫院人工上傳及保險公司人工登打資料的作業

資料來源：壽險公會，iThome整理，2023年1月

 保險理賠醫起通2.0運作流程大解析 

保險公司端已經上線理賠聯盟鏈2.0的數位身分認證功能，保戶登入後就無需繳交紙本同意書；醫院端醫起通版本則在1.5，已經可以做到醫療資料交換無紙化。預計年底上線的醫起通2.0中，保戶將能用保險存摺登入來認證身分，醫療資料交換則能用結構化資料自動帶入，進一步節省保戶登入、醫院上傳及保險公司登打資料時間。

 步驟1  選擇申請入口

選擇聯盟鏈成員其中一家保險公司的網路理賠服務作為申請入口

 步驟2  認證身分

現行1.5版時，保戶須自行到保險公司網站註冊或登入成為該公司的會員，作為身分認證機制。未來2.0版時，保戶改用保險存摺入口選擇首家保險公司自動登入，或是直接用保險存摺登入保險公司網站

 步驟3  授權資料轉送及調度

保戶授權保險轉交給哪些保險公司及調出醫療資料、保戶選擇資料調度區間、欲申請理賠的保單類別

 步驟4  理賠申請資料轉送

保險公司將理賠相關資料傳至平臺，供保戶指定的保險公司用作理賠審核

 步驟5  申請紀錄上鏈存證

保戶送出申請後，保戶申請紀錄會分別上金融業聯盟鏈及公開查閱用公鏈存證

 步驟6  醫療資料上傳

平臺向醫院請求醫療資料，醫院確認授權後上傳醫療資料。現行1.5版本中，以上傳PDF電子檔為主。未來2.0版時則是透過系統自動帶入結構化資料，簡化醫院上傳及保險公司登打作業

 步驟7  醫療資料交換紀錄上鏈存證

醫療資料的上傳紀錄上醫院用私鏈存證，以利保險公司驗證這些資料未被竄改

 步驟8  保險公司存取醫療資料

所有保戶授權的保險公司從平臺下載醫療資料及理賠相關資料

 步驟9  醫療資料存取紀錄上鏈存證

保險業者對醫療資料的存取細節會上金融業聯盟鏈存證

 步驟10  開始審核理賠

保險公司各自開始審核理賠申請，若理賠金額小於30萬則能逕自賠付

資料來源：壽險公會，iThome整理，2023年1月

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