自動算出最佳理賠金、加速醫病決策，工研院打造商用AI理賠試算平臺

工研院今日（12/25）宣布成立保險科技新創慧保科技，也揭露旗下2款保險科技產品，包括涵蓋21家壽險公司保單產品、可模擬500多種情境的理賠試算平臺，以及整合全臺21家壽險公司、5萬張保單產品的保險理賠金試算系統，兩者皆串接壽險公會的保險存摺，也都採AI模型，可快速抓取保單條款、摘要重點。

這兩款產品專門供保險業者和醫院使用，比如醫院可透過理賠金試算系統，來告知患者醫療預算，進一步提供合適的治療方案；保險業者也能透過理賠試算平臺，來向民眾推薦最符合條件的保單產品。

2018年開始研究AI保單分析，今年成立新創開發2大產品

慧保科技是由工研院培育的新創公司，慧保科技執行長楊承益表示，2018年，團隊開始在工研院內部成形，打下AI分析基礎，運用數十萬張保單來調校AI模型，讓模型理解保單條款內容。這些AI模型，包括團隊自己用開源模型和保單資料來調校的，也有使用AI業者模型來微調的。至於文字處理所需的NLP技術，則由工研院AI工程師自行開發。

經過多年打基礎，他們整合了1,700多種醫療術式代碼，數萬種醫材、藥品和治療儀器費用，也整合全臺21家壽險公司的5萬多張醫療保單，打造出AI保單理賠試算引擎，並發展出2款產品。

第一款產品是AI理賠試算平臺的慧保U，專門給保險公司使用，適用於民眾就醫前，先來衡量民眾既有的保單狀況。保險業務使用這套系統，可模擬500多種疾病狀況及民眾既有保單的治療費用涵蓋率，進一步規畫或銷售最符合民眾需求的保險產品。

楊承益現場展示，慧保U平臺串接了壽險公會開發的保險存摺，只要選取顯示類別，如疾病類別、科別，就能查看民眾過往至今投保保險重點與治療費用涵蓋率，還會列出該項的健保給付點數、自費費用和預估理賠金額。（如下圖）

另一款產品是給醫院使用的醫起付，也就是一套保險理賠金試算系統。它的用法是，醫師先對病人病況評估，說明可能的手術方式，比如病人椎間盤突出需要手術，就有傳統手術、顯微手術、脊椎內視鏡等3種方法，每種的傷口大小、住院天數、麻醉方式、術後復健和費用都不盡相同，醫師可與患者說明。

接著，醫師可使用醫起付系統，輸入相關資料和預計治療項目，系統就能與病人過去購買的保險保單和條款勾稽，算出哪些部分可由保險公司支付、哪些需要自費，甚至能列出理賠所需的診斷證明文件類別、收據等。

該系統還會根據理賠金和預計治療項目，顯示出最能兼顧需求的理賠保單。醫師也能根據醫療預算金，來與患者溝通、決定最佳治療方案。（如下圖）