健保實施DRG新制，掀起醫療給付制度大變革

明年1月1日，醫療業的健保給付制度將會有一波大變革，除了現有的總額支付制度外，健保局還將實施DRG制度（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群），新的給付制度如果真的如期上路，預計將對現有的醫療業產生很大的衝擊。其背後最大的原因，就在於DRG制度將會迫使醫院必須以更嚴格控管成本的方式去經營，否則很有可能會看越多病人，卻反而越虧錢。

DRG實行3年後，全國醫學中心都將虧錢

為什麼有可能會看越多病人反而越虧錢呢？要解答這個問題，首先我們必須簡單解釋一下DRG制度是什麼。簡單來說，以DRG為基礎的健保給付制度，就是希望未來醫療院所看病，不再透過現在論量計酬的方式，用了多少資源，健保就給付多少錢。取而代之的，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等，再細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院之費用。

目前健保局所提出的DRG制度計畫是一個5年期的計畫，預計未來要將所有的住院疾病分為967個DRG群組，第一年則只實施原來健保給付就是住院論病例計酬為主的111項DRG，其他群組則仍採現在論量計酬的制度。之後再逐年增加DRG實施的範圍，等到2014年時，才正式讓所有的住院疾病都納入DRG支付制度中。這個制度的衝擊會有多大？或許我們該這麼看，幾乎全國的醫學中心都已經計算過，如果依照健保局的計畫，DRG正式上路後3年，醫院的營運就將呈現虧損的狀況。

住院日縮短的配套措施，以及成本與醫德的兩難

理論上，DRG給付制度應該能夠減少醫療資源的浪費，讓「小病就做全套檢查或住院」的狀況杜絕，讓醫院轉而以更好的方式去利用現有的醫療資源。但事實上，許多可能的問題也隱藏在背後。舉例來說，根據國外的經驗來看，DRG制度實行後，醫療院所都將會大幅縮短病人住院的日期，以求得最高的DRG給付，以臺灣人習慣住院住到好的狀況來看，未來住院日如果縮短，在臺灣後續病人離開病院之後照護，以及IT科技能夠協助的遠距醫療措施都還不夠完善的狀況下，很有可能會造成病人照護上的大問題。

除此之外，DRG制度也必須迫使醫院要更能掌握自己的成本開支狀況。這意味著醫院必須規畫更好的臨床路徑（也就是看病的標準流程），讓同類型的病，能以更有效率的方式進行，也必須在現有的系統上，做一些成本控管的提醒，例如醫令系統要提醒醫生某個病人的狀況，如果有併發症，記得要寫上病歷，因為DRG給付的額度會較高。

但這又會造成成本與醫德上的兩難，當IT系統提供協助的資訊過度詳細，很有可能會讓醫生會「照著健保給付制度辦事」，優先考量反而不是病人的健康，而是一切往醫院營運的成本看齊。而且要透過IT系統去預測一個病人的DRG落點，也有可能會出錯，舉例來說，一個病人進了醫院之後，如果只是告訴醫生說他肚子痛，那麼醫生怎麼可能在第一時間就能精準的判斷出DRG的落點呢？即便透過IT系統依照過去資料的分析，也不可能做到完全精簡。如果又因為IT系統主導醫療行為的能力太高，反而會違背醫療道德，造成整個醫療行為的錯誤。

什麼是DRG？

DRG制度（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群）最早是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間所發明的。最早提出DRG的兩位學者，是為了滿足4種需求，分別是管理醫院成本、衡量醫療的品質、規畫區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係。DRG事實上可以視為是一種病人的分類方法。

從DRG分類流程示意圖，就可以看出DRG制度如何分類疾病的方法，在分類的流程中，除了會考慮症狀之外，也會考慮年齡、併發症與合併症等因素，從而將每個病人的狀況都分類到一個DRG的疾病代碼。這一套制度，到了1983年，美國就全面應用在健保給付上，以細觀每一個病人的論件計酬方式，改變過去論量計酬的給付制度。

由於DRG的本質是一種病人的分類制度，當它被應用在健保給付制度上時，事實上就必須透過一連串複雜數學公式計算，才能算出每間醫院看診不同疾病可獲得的健保給付金額。舉例來說，以臺灣的TW-DRG制度來看，健保局會替每一種經由DRG分類後的疾病代碼，設立一個標準給付額，再由標準給付額乘以該項DRG的相對權重，再乘以1加上其他各項不同的加成率，如基本診療加成率、兒童加成率、CMI（Case mix index，病例組合指標）加成率等，最後再乘以1加上山地離島加成率。（公式可見圖）

而在DRG制度於臺灣初期實行之初，由於論量計酬仍然並行，所以DRG的計算還必須考慮調整率（AR），因此，醫院能夠得到的每年收入計算公式如下：論量計酬費用 × (1-AR) +TW-DRG支付費用 × AR。AR的比率則由第一年的25％，逐步以每年提高25％的方式，直到100％為止。當然，相對的每年DRG給付制度納入的住院項目也越來越多，最終將會全部納入。

DRG應用在健保給付上，雖然數學運算的過程繁複，但也由於先訂出了給付的標準，能夠透明化整個給付流程，並且由於基本 給付額與權重，是由全國的資料整理而出，每年訂立，理論上，將能夠針對醫療品質做一定的監控。但是，對於醫療院所來說，許多的配套，和IT系統的跟上，以及更嚴格的成本監控，就不可避免。

TW-DRG公式

(看大圖)

DRG分類流程示意圖

圖為DRG 制度疾病分類流程圖的一部份，屬於神經系統相關疾病群的一部份。左邊的6與7兩個數字，代表的是神經系統相關疾病類，判斷和分類病人的第六和第七個流程。循著這個流程做判斷，最後會將每個病人分類到一個專屬的DRG疾病代碼，而該代碼對應的疾病狀況，經過所得、平均給付標準等參數，加入DRG公式中去計算，就能得出健保提供給醫療業的給付金額。

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