【病歷結構化實例：林口長庚醫院】第二代自助式表單平臺上線，兼顧臨床需求還能實現資料治理

越是結構化的資料，越是能用來支援更多樣化的數據應用形式。尤其是自由書寫形式的病歷，想要系統化地從中取出關鍵資訊，不是一件容易的工作，企業得先將這類資料結構化，才方便靠程式來展開對應的任務。

對醫療業來說，病歷資料的結構化，更是發展智慧醫療的重要手段之一，如何將龐大的醫療紀錄，尤其是與病人診療息息相關的病歷紀錄，轉換成能夠支援各種運用的形式，一直是醫院數位化的重要工作。這個課題，對林口長庚紀念醫院來說並不陌生。因為，早在2015年，他們就開始籌畫醫療資料結構化工程了。

病歷結構化第一步：導入表單編輯器

當時的病歷委員會成員之一，林口長庚紀念醫院核子醫學部主治醫師林昆儒分享，時任院長翁文能自國外交流回臺後，對國外醫院已落實病歷資料結構化這件事印象深刻，因此希望長庚醫院跟進。於是，找來病歷委員會多位成員，組成病歷結構化小組，來推動病歷結構化工作，林昆儒也負責這項工作。

不過，要將電子病歷結構化，是什麼意思？

早期衛福部推動電子病歷時，是將原本紙本的病歷電子化，改由文字框欄位，來讓醫師輸入資料。長庚醫院的電子病歷也採用這種設計，但這種作法，並非所謂的結構化，他們還得將文字框欄位改為表單式，才利於開發後續應用。

為發展結構化表單，長庚醫院病歷結構化小組先是與醫院IT討論。他們認為，要是按傳統方法，由IT根據每個臨床需求開發一支電子表單，「挑戰很大！」林昆儒解釋，因為醫院病歷單張種類多樣，高達上百張，若由IT人員一一設計，太耗費人力和時間。因此，他們與醫院高層討論，改採另一種方法，在病歷系統中導入低程式碼表單編輯器，來讓各科室自行設計表單，而非全由IT動手。

這款表單編輯器，也成了長庚醫院第一代病歷結構化的重要工具。

有了新工具後，他們訂定出病歷結構化的KPI，首先瞄準檢查報告，要透過表單工具來將必要欄位結構化，提高報告品質。這些報告原本是條列式的呈現方式，已接近結構化，因此推動門檻低，適合作為第一波優先導入的應用類別。

後來，病歷委員會進一步擴大病歷結構化應用範圍，開始委派醫院各科的種子教官，來使用這套工具，設計出符合該專科病歷審查需求的表單。

不過，林昆儒坦言，他們最初推動病歷結構化的作法還不成熟，有些臨床同仁因為這些額外的工作而反彈。尤其，將原本自由書寫的欄位改為表單式，大大影響了臨床醫師的工作習慣，更不容易說服他們買單。「這個門檻很難，但卻是推動結構化的必經過程，」他說。

病歷結構化第二步：改良上線新工具

第一次推動經驗，讓病歷結構化小組和IT團隊重新思考，推動結構化的原則和方法。他們總結，既然臨床病歷記錄不適合全用表單來記載，應改採另一種方法，要能不改變醫師使用者習慣下，又能兼顧結構化資料收集的目的。

去年11月，討論出新作法後，團隊花不到1個月的時間，開發出第二代病歷結構化工具，在今年1月上線測試，持續使用至今。「這是一個創舉！」林昆儒形容，第二代工具很特別，採取主表單和子表單的兩層式設計，其中主表單為純文字格式，可以讓醫師自由書寫，同時提供了4種方式能快速調用子表單，如快捷鍵、斜槓呼叫、點選範本等。

子表單，就是一張張輔助主表單的結構化表單，比如巴氏量表或其他單張。這些子表單與長庚醫院的醫療資訊系統（HIS）互通，可自動帶入系統已有的資料，如病人基本資訊，醫師不必從頭填寫，只需專注於空白項目即可。

這個設計的巧思，在於子表單填寫完成後，系統會生成一份子表單摘要、回饋到主表單，其它結構化資料則會傳送至資料倉儲，以便後續應用。「這個工作流程設計，是我們花了很多時間與IT同仁討論的成果，」林昆儒說。

這對第一線使用者來說，不只操作上更方便，也更容易接受結構化病歷這件事。長庚醫院病歷結構化團隊甚至用Copilot，來形容這套工具，因為它能協助醫師快速調用所需表單，且從1月上線測試至今，使用者接受度非常高，在醫院還未正式公告的情況下，就有不少院內員工開始用。

目前，這套結構化病歷工具已導入長庚醫院體系的病歷記錄入口，不論是醫師撰寫檢查報告、住院病歷、急診病歷、手術病歷，還是門診病歷等各種病歷資料，都能使用這套工具。

資料治理是結構化更重要的目標

對長庚醫院來說，病歷結構化還有更深層的意義：資料治理。

林昆儒點出，為推動結構化病歷所採用的表單，只是一個媒介，更重要的目標是實現資料治理，也就是將原本未處理過的純文字資料，轉換為高品質數據，並統一管理。

為治理這些結構化數據，長庚醫院這幾年來大量投資，來建置3大關鍵平臺，包括結構化數據平臺、資料治理平臺和資料交換平臺。

其中，結構化數據平臺專門收集臨床單位輸入的資料，比如使用結構化病歷工具輸入的資料、IoT設備數據、檢查儀器資料等，甚至今年，他們還要將AI產生的數據，也整合到這個平臺，再將所需數據回饋到第一線臨床現場，來輔助決策。林昆儒比喻，結構化數據平臺就像是資料樞紐，收集結構化資料，供使用者萃取出所需的資料、整合為臨床所需的資訊，來改善決策輔助。

而資料治理平臺，則是用來管理結構化數據，像是版本管理、資料血緣追蹤、資料維護處置等。至於資料交換平臺，目的是要讓結構化資料一次輸入、多次運用，來方便臨床多次運用相同資料。

不只如此，為徹底落實資料治理，長庚醫院高層去年決議，接下來要花3年時間整合院內各個數據中臺，來打破數據孤島，讓資料彙整工作可以更自動化，不必再仰賴IT人員撈資料。林昆儒表示，團隊打算將這些資料串接至結構化數據平臺，來實現這個目標，而今年，就是計畫起始的第一年。

下一步瞄準長照、遠距和病患參與等題目

長庚今年不只要整合數據中臺，還要發展12道數據應用課題。其中一大題是腫瘤科的資料治理，從結構化數據中找出重要資訊，來發展不同情境的精準醫療應用，減輕醫護人力負擔。另一項重要題目則是長照，要導入平板類數位工具和結構化表單，來讓心理師進行長者的心理評估，不必像過去先用紙本記錄、再謄打到電腦上。心理師完成評估後，這些記錄就可直接傳送至結構化數據資料庫，甚至還能連結HIS資料，自動帶入已有資訊，讓心理評估更便利。

還有一個重點題目是遠距醫療，目標是要將山地遠距醫療的純文字病歷資料轉為結構化，不僅方便醫師快速記錄病歷，還能為下一位遠距醫療醫師提供清楚、一致的患者資訊，不必再憑自身經驗判斷、照護患者。

另一大題目則與病患參與有關。林昆儒點出，目前坊間已有許多健康管理App，醫院不一定要發展自己的App，而是「希望海納百川，盡量與各個App簽約，來進行資料交換。」不少患者慣用App來記錄生理量測數據，若該App與長庚醫院簽署資料交換協議，當患者至長庚醫院看診，門診系統就能透過資料交換，來呈現該患者的App數據，方便醫師參考、制定治療決策。

「這個發想主要來自於診間經驗，很多病人會拿手機給醫生看，自己在App上記載詳細的血壓或血糖記錄，但醫師沒辦法直接使用。」這正是長庚醫院接下來想解決的數據痛點之一。他建議，臺灣政府單位能參考日本經驗，鼓勵醫療院所與醫資廠商交換數據，來提供民眾更好的健康照護。透過數據的交換，讓醫院更掌握患者的健康狀態，更能及早干預、預防疾病的發生或惡化，還能降低醫療支出。

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