【醫事行動憑證實例：高雄榮總】高榮率先試辦從病歷行動簽核做起，護理部門年底更要全面導入

「我們是全國第一家發出HCA醫事人員行動憑證的醫院！」高雄榮總資訊室主任林秋燕驕傲地說。早在兩年前，高雄榮總就獲得醫事人員行動憑證管理中心（HCA）的認可，成為臺灣最早解除醫事人員卡和讀卡機枷鎖的醫院。

2016年，衛福部著手擬訂醫事人員行動憑證管理草案，隔年開始招標、尋找試辦場域醫院。高雄榮總也投入競標，成為第一批試行醫院之一。

林秋燕指出，高雄榮總在幾年前就已開始將醫院最重要的資訊系統HIS，逐步轉換為網頁式（Web-based）的雲端服務，直到去年完成。如此一來，醫護人員只要透過上網連線，就可使用醫院系統，就連手機和平板也都包括在內。她認為，這個雲端服務「為行動醫療打下了基礎。」

但即使有這麼方便的HIS，醫護人員還是得靠醫事人員卡、讀卡機和桌機，來執行醫事行為，比如病歷簽核、公文或同意書簽核等。甚至在進行巡迴醫療、居家照護時，醫護人員還需要自備讀卡機和醫事人員卡，「遇到故障就吃不消了。」為了突破這些限制，高雄榮總決定投入衛福部提出的醫事行動憑證研究案，來尋找行動醫療的進一步應用方式。

高雄榮總採取公發手機，限定在院內無線網路環境中，透過內建的行動EMR App和行動憑證管理App，讓醫生直接在手機上，進行電子病歷簽章。（圖片來源／高雄榮總）

盤點全臺19家醫學中心憑證狀況，奠定HCA行動化方向

由於這是一個史無前例的計畫，高雄榮總首要面對的課題是，不只是判斷自己導入行動憑證的可行性，身為試行醫院，還得思考全臺醫院的未來應用型態。一開始，衛福部的HCA計畫，就希望將個人金鑰放在行動裝置上，搭配完整的憑證管理機制，來降低金鑰放在雲端的安全風險。

但是，高雄榮總找遍了文獻和相關網站，當時，國內外沒有醫療機構導入了類似HCA行動憑證的應用，為了進一步了解各地醫學目前使用醫事人員憑證的現況，高雄榮總IT團隊決定，展開一項全臺醫學中心大調查。

透過線上問卷、電話詢問，甚至有時還率隊實地走訪，從北到南，高雄榮總調查了全臺19家醫學中心，除了解現有實體憑證相關應用外，還進一步盤點各醫院提供給醫事人員的App種類，以及醫院如何管理這些App，並與這些醫院，探討醫事行動憑證的可能應用。在這次調查中，團隊歸納出醫學中心最常使用醫事憑證的三個領域，分別是簽驗章、加解密和身分驗證，主要用於電子病歷調閱、讀寫病患健保IC卡資訊、電子病歷簽章系統等電子病歷簽章之用。

林秋燕解釋，由於醫事人員憑證的安全性比帳號密碼要高，再加上憑證本身內含私鑰，因此不只用於病歷簽核，還可用於各種機敏文件的簽核與加解密，比如，醫院間傳送代檢驗的報告時，要求報告接收者以醫事人員憑證來解密後，才能讀取報告。

憑證要行動化，也考驗醫院內部對行動裝置和行動應用的管理模式。高雄榮總發現，這19家醫學中心中，大多會提供公發行動裝置，比如手機或平版給醫生，甚至，高達9家醫院，醫生全面配備了公發手機，人手一臺。只有4家，醫生持有公發機的比率不到20%。但有15家醫院，還開放醫生使用自帶私人裝置（BYOD），來使用醫院的行動App。這個結果說明了，未來導入行動憑證App時，現有醫學中心已有足夠的行動裝置可用，不論是開放私人裝置或公發設備。

就App使用狀況來說，每家醫學中心皆有開發App，總數加起來有84支，平均一家醫學中心，使用了4至5支功能複雜程度不等的App程式。另一方面，超過半數、多達10家的醫學中心，還導入了企業行動化管理（EMM）機制，可以自動管理院內行動裝置和App的使用情況，包括可以管控裝置上的內容存取權限，例如禁止醫生自行在公發機上安裝其他非公務或禁止的App。這也說明，不少醫學中心已經有了一套專門的行動裝置管理機制。

從這些特徵看來，高雄榮總認為，臺灣醫學中心已具備行動憑證所需的應用環境，但也發現，還有些挑戰待克服，比如醫院得自行負擔一筆行動憑證註冊管理系統（RA）建置和維護的投資，另外也得拿捏行動憑證使用便利性和安全性的權衡，例如憑證載具遺失、動憑證遭盜或多人一機使用的情況。

先從病歷簽核開始推動醫事行動憑證

完成全臺主要醫院的狀態評估後，高雄榮總下一步，就是自己來導入行動憑證應用。

首先，團隊分析了衛福部對醫事行動憑證的草案內容和功能要求，接著檢視院內開發所需的人力、設備和經費，尤其是技術評估。林秋燕指出，由於院內IT不熟悉行動憑證的底層技術，後來決定部分委外開發。

高雄榮總融合了先前全臺醫學中心調查的經驗，以及自家需求而建立，鎖定醫院內部網路的應用場景，先從病歷簽核做起，展開了3種行動憑證相關應用的導入，包括了醫事行動憑證註冊管理系統、電子病歷行動簽章App，以及病人安全事件行動通報簽章App，也就是異常通報App。

2018年4月，高雄榮總開始規畫建置行動憑證註冊管理系統，來負責憑證申請和裝置管理。當使用者提出申請後，會透過行動憑證管理網站，來管理使用者資料、載具和憑證，此外，這套系統也能查詢相關記錄。

林秋燕笑說，光是導入醫事人員行動憑證管理系統，就花費許多心力，因為，各層面都需達到衛福部HCA醫事人員行動憑證管理檢查表（簡稱自評表）的每一項要求。

她坦言，雖然高雄榮總有良好的資安基礎，比如以LDAP身分驗證機制結合人事系統資料庫，來自動判別醫事人員的身分和在職狀況，符合了自評表中的人員身分驗證要求。但是，在自評表中仍有幾項要求，是高雄榮總起初還難以達成的。

比如監控系統的管理要求上，須確保行動憑證管理平臺故障時，能即時通知管理人員和使用者。她解釋，衛福部針對這一點，要求高雄榮總提供更完善的證明。最後，經過3次修正，高雄榮總終於在2018年7月通過核准，並在幾天後取得全臺第一張醫事行動憑證。

0.5秒就完成簽核，年底還要擴大到全護理人員

在應用流程上，醫護人員得先申請行動憑證。首先，手機上要安裝一套行動憑證管理App，透過院內的醫事人員行動憑證管理系統網站進行憑證申請，完成後網站會產生一個QR Code，讓手機上的行動憑證管理App來掃描，進而產生一個帶有這支手機產生的金鑰對及憑證請求訊息的封包，再發送至衛福部HCA閘道（Gateway）來審核封包格式。完成審核後，使用者就能透過行動憑證管理App，來下載憑證，並將憑證綁定到這個裝置上，之後就能在裝置上，以行動憑證來進行簽章等作業。

再來，取得醫事行動憑證的醫護人員，只要登入電子病歷簽章App，就能清楚看到待簽核的電子病歷報告，比如醫療影像報告、出院病摘報告、門診病歷單或護理記錄等。點進各個類別，還能看到完整的病歷明細，可讓醫護人員再次檢查先前輸入的資料。簽核時，使用者也可選擇自動簽章。而在高雄榮總院內環境下，林秋燕表示：「1秒就可簽2張病歷！」比起傳統醫事卡所需的2秒多，快上好幾倍。

為了測試效益，高雄榮總還針對4間病房，找來78位護理師進行試用，每人配置1支公發手機，從2018年7月26日起至8月15日來觀察。這些手機，都已安裝行動裝置管理程式EMM Agent、行動憑證管理App，以及電子病歷行動簽章App，透過院內Wi-Fi網路來進行連線簽章作業，而非透過外部網路。

這段期間，總共簽核了31,408張病歷單張，其中有69%改採行動簽章，只有31%仍使用桌機與醫事卡來簽章。在這些測試者中，共有74位護理師使用了行動簽章，其中32位完全只用行動簽章。比對30張簽章的速度，用卡片得花上68秒，但透過行動簽章只需要秒，而且護理師在8小時完成簽章工作的比率，也從36%提高到了54%，反映出行動簽章更方便使用，護理師也因此能更快完成手上待辦的病歷簽章工作。

高雄榮總最近統計，目前全院所申請行動憑證只有100張，其中，護理人員占了8成，醫生只有2成。林秋燕認為，這反映出護理人員接受度較高，因為護理人員原本就有許多專用App，現在再多了電子病歷簽章App，「順勢提高了使用意願。」高雄榮總也將在今年底前，擴大護理部公發設備的導入，計畫發放770支公發手機。

而醫生使用意願不高的情形，林秋燕認為，早在幾年前，高雄榮總IT團隊就已開發一個功能，可在醫事人員卡插卡時，自動在背景批次簽核所有病歷。在她看來，醫生早已習慣批次自動簽核的作法，再加上，目前高雄榮總讓醫生在公發iPad上使用行動憑證來簽核電子病歷，但「iOS的設計，無法讓簽核程式在背景繼續執行，會中斷簽核。」這兩個原因，造成醫生使用行動憑證的意願低下。

不過，團隊也正想辦法改善這個問題，「我們希望將醫生常用作業，都整合至單一App，」比如查閱病歷、緊急簡訊通知等。

除了病歷簽核，高雄榮總還將行動憑證與異常通報流程整合，使用者可針對醫院各種異常情況，小至地板積水，大至醫療設備故障或病人突發狀況，都可透過病安事件通報App來通報。

這個做法有別於過去，醫護人員得回到桌機環境，才能打開網頁進行通報，而新版通報App，能即時拍照、以小畫家繪圖，還可支援語音輸入、室內外定位等功能，直接在發現異常的地點，透過電子簽章驗證身分，就能立即提交異常通報，來輔助原本網頁版採事後通報的不足。

下一步打造公文簽核功能，還要拓展行動醫療

高雄榮總推廣行動醫療的雄心，並不止於病歷簽章。一如最初的調查所述，行動憑證可用於加解密和身分驗證，高雄榮總因此鎖定了表單簽章、電子公文簽核，以及特定機密文件或資料查詢及調閱等，來擴大行動憑證的應用。

特別是表單簽核。林秋燕舉例，「同意書也算是一種表單，」過往，醫事人員仍須使用醫事人員卡和讀卡機，才能進行簽核。但高雄榮總認為，行動憑證也可用來簡化表單簽核的流程，今年開始，他們要結合行動憑證，來導入同意書簽核App。

不只如此，高雄榮總也持續聚焦行動醫療，想藉行動裝置的特性，比如拍照、視訊、錄音、定位、手寫繪圖和影像處理等優點，來開發居家診療和遠距醫療相關的行動化應用。

比如，利用行動憑證的身分驗證特性，在未來可直接將患者的生命徵象量測數值，直接傳送至醫生的行動裝置，醫生透過行動憑證驗證身分後，就可立即查看這些資料，加快讀取醫療數據的速度。

除了生命徵象數值，醫生還可透過手機查看患者的風險評估或檢驗數值；要是屬於危及狀態，醫生可直接開藥、加速診療，也能馬上進行病歷簽章。

最後，林秋燕認為，行動憑證還可用於行動醫療車。因為，現行做法仍仰賴醫事卡與讀卡機，來查詢雲端病歷，要是衛福部開放以行動憑證就可查詢，對醫療人員來說，又是行動化的另一步。

高雄榮總醫事人員行動憑證應用特色

 應用特色 1   採用院內帳號密碼與PIN碼

取得行動憑證的醫事人員，需使用自己的帳號密碼，再搭配醫院專用PIN碼，來開啟電子病歷簽章App。（攝影／洪政偉）

 應用特色 2   可查詢多種電子病歷

醫事人員在App上可以直接查看不少種類的電子病歷報告，比如護理紀錄、門診病歷等。（攝影／洪政偉）

 應用特色 3   可檢視詳細電子病歷內容

因為採用專屬的公發手機與院內網路，所以，醫生不只可以瀏覽病摘，還能進一步檢視更詳細的報告內容。​（圖片來源／高雄榮總）

 應用特色 4   手機也能進行整批簽章

在手機上以可以用醫事行動憑證，來進行整批簽章，根據高雄榮總測試，30張簽章只需要24秒，比傳統卡片簽章快約2～3倍。（攝影／洪政偉）